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在健康計劃中添加您想要承保的人

保險代理或經紀人資訊

申請條件

1. 申請條例
   Balance by CCHP保留拒絕任何入學申請的權利。
   
   1. 我明白，在 Balance 通知我被接受之前，我在此申請下沒有任何承保範圍。
   2. 如果我被接受，此申請將成為Balance和我之間協定的一部分。 已登記的家庭成員和我同意受餘額合同中的仲裁條款的約束，而不是由法院或陪審團審判。
   3. 我明白，故意的虛假陳述可能會導致我的保險被撤銷。 只有當重大失實陳述或遺漏是故意的陳述或遺漏時，才能撤銷餘額。
2. 私隱及健康資料
   本人特此為自己和任何已登記的家屬加入此處指定的健康計劃，並同意遵守本個人會員合同的所有條款、條件和規定。 我已閱讀並理解本申請書上的條款，並在下方簽名表明我接受這些條款，並且在本申請書中輸入的資訊是完整、真實和正確的。 本人同意在Balance保障生效日期之前出現的任何事實或情況，使此處提供的任何陳述不正確，將立即通知Balance。 我瞭解，如果 Balance 證明我在申請中存在欺詐性或故意歪曲重要事實，則保險可能會被取消。
3. 私隱及健康資料
   平衡了解保護您和您的家屬的個人和健康信息隱私的重要性。 Balance 在全公司範圍內以電子、書面和口頭形式保護這些資訊。 除非法律允許，否則未經您的授權，Balance不會披露這些資訊。 為了管理您的 Balance 保險，州和聯邦法律允許 Balance 從醫療保健提供者、保險公司、保險支持組織、健康計劃或您的保險代理人處獲取您和您的家屬的健康資訊。 此外，根據州和聯邦法律，Balance 可以向醫療保健提供者、保險公司、保險支持組織、健康計劃或您的保險代理人披露您和您的家屬的健康資訊。 Balance 的政策和程式的完整解釋（“保密和隱私慣例通知”）將提供，以保護您的個人和健康資訊的機密性，並將根據要求通過致電客戶服務部或訪問 Balance 網站提供給您。
4. 仲裁協議
   我理解（小額索賠案件除外）根據我與參加該計劃的家屬和 Balance 及其任何關聯公司之間的協定可能產生的任何和所有爭議，包括醫療事故索賠（即根據健康計劃提供的任何醫療服務是否不必要或未經授權，或是否不當、疏忽或不稱職地提供），應通過提交加利福尼亞州規定的具有約束力的仲裁來確定法律。 任何此類爭議均不得通過訴訟或訴諸法院程序解決，除非適用法律規定對仲裁程序進行司法審查。 本合同的所有各方，通過簽訂本合同，即放棄了在陪審團面前在法庭上裁決任何此類爭議的憲法權利，而是接受使用具有約束力的仲裁。 有關具有約束力的仲裁的更多資訊，請參閱您的承保範圍證據。

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