Skip to main content

一次性信用卡付款 I 授權書(僅限新註冊)

"*" indicates required fields

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

申請人資料

姓名*
您卡上的姓名必須與申請人的姓名一致。

付款資訊

健康計劃高級版

建議的生效日期必須在填寫並提交此表格后的60天內。 承保範圍從每月第一天開始 這就是為什麼您只有 2 個選項可供選擇的原因。

信用卡資訊

卡類型*
MM/YY
卡背面的 3 位代碼
帳單位址*

授權

Clear Signature
MM slash DD slash YYYY
PDF Preview

By using this online application, you will avoid needing to print, sign and scan your documents.

Upon completion of this application, a pdf copy of your submission will be sent to you and our sales department. If you do not see a copy of the PDF file in your inbox, please search for [email protected] in your spam.