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個人及家庭計劃申請表

登記加州 – On Exchange

如果您正在申請 Platinum 90 HMO, Gold 80 HMO, Silver94 HMO, Silver87 HMO, Silver73 HMO, Silver70 HMO, Bronze60 HMO, Bronze60 HDHP HMO 健康計劃 並且您認為您有資格獲得基於您的收入的補貼,請填寫此表格。

如果您使用我們的 「購物和比較工具 」 並且根據您的收入估計您有資格獲得補貼,請使用此表格。 如果您不確定,請聯繫我們的銷售團隊。

個入及家庭計劃申請表 – Off Exchange

如果您正在申請 Jade15 HMO Platinum, Amber50 HMO Silver, Platinum90 HMO, Gold80 HMO, Silver70 HMO, Bronze60 HMO, Bronze60 HDHP HMO 如果您認為您沒有資格獲得基於您的收入的補貼,請填寫此表格。

如果您使用了我們的 「購物和比較工具 」 但沒有 被告知 您有資格獲得基於您的收入的補貼,請使用此表格。 如果您不確定,請聯繫我們的銷售團隊。

一次性信用卡付款 I 授權書(僅限新註冊)

(僅限 Visa/Mastercard)